Sette pazienti, sei mesi di trattamento, quasi 22 chilogrammi persi in media. Secondo le stime della composizione corporea, circa il 92% del calo ponderale sarebbe stato costituito da massa grassa. È il risultato di una piccola serie retrospettiva pubblicata nel 2026, nella quale una dieta chetogenica con priorità alle proteine è stata associata a semaglutide a dosi inferiori a quelle abitualmente utilizzate per l’obesità.
Con semaglutide e con gli altri farmaci basati sul GLP-1 si è alzata molto l’asticella della perdita di peso ottenibile senza chirurgia. Ma quando i chili persi diventano tanti, e vengono persi rapidamente, il numero sulla bilancia comincia a dire meno.
Conta anche da dove arrivano quei chili.
Perdere soprattutto tessuto adiposo non equivale a perdere una quota importante di massa magra. E proprio la composizione del dimagrimento è il tema affrontato da Parker e colleghi in un lavoro pubblicato nel giugno 2026 sul Journal of Personalized Medicine.
Gli autori hanno riesaminato i dati di sette pazienti, sei donne e un uomo, seguiti per sei mesi. La terapia prevedeva semaglutide fino a un massimo di 1 mg alla settimana, quindi ben al di sotto dei 2,4 mg impiegati nei protocolli per l’obesità, insieme a una dieta chetogenica basata su alimenti comuni.
La perdita di peso media è stata di 21,9 kg. La massa grassa, stimata con bioimpedenziometria, è diminuita di 20,3 kg. Da qui deriva il dato del 92%.
La massa muscolare scheletrica stimata si è ridotta mediamente di 1,2 kg. In un paziente è rimasta stabile, in un altro sarebbe addirittura aumentata nonostante il calo ponderale .
Per una casistica di appena sette persone non è una prova, ma il segnale è abbastanza insolito da giustificare attenzione.
Una chetogenica costruita intorno alle proteine
La dieta utilizzata nello studio non corrisponde a una VLCKD e non segue neppure il modello classico della dieta chetogenica ricca di grassi.
I carboidrati venivano ridotti in modo da favorire la chetosi. A ogni pasto era prevista una fonte proteica animale. I grassi erano presenti, ma gli autori specificano che non venivano aggiunti con l’obiettivo di aumentare deliberatamente la quota lipidica.
Il modello, quindi, era costruito soprattutto attorno alla proteina.
È un dettaglio tutt’altro che marginale quando si associa una dieta a semaglutide. Il farmaco riduce fame e quantità di cibo assunta. Se la soppressione dell’appetito diventa molto intensa, il paziente può finire per mangiare poco in assoluto. E a ridursi non sono necessariamente soltanto gli alimenti che vorremmo eliminare.
Possono ridursi anche le proteine.
Questo problema è diventato più visibile con la diffusione dei GLP-1RA. Le raccomandazioni pubblicate nel 2025 dall’American College of Lifestyle Medicine, dall’American Society for Nutrition, dall’Obesity Medicine Association e da The Obesity Society dedicano infatti spazio specifico all’apporto proteico e all’esercizio contro resistenza nei pazienti trattati con questi farmaci.
Se il volume di cibo si riduce molto, la composizione di ciò che resta nel piatto acquista più peso.
Quante proteine assumevano davvero?
Nel lavoro di Parker non sappiamo quanti grammi di proteine assumessero realmente i pazienti. Non sono stati raccolti sistematicamente diari alimentari o recall delle 24 ore. Non conosciamo neppure l’apporto calorico giornaliero.
Gli autori prescrivevano proteine a ogni pasto e seguivano i pazienti con incontri individuali, ma non è possibile trasformare questa indicazione qualitativa in una dose proteica precisa.
Lo stesso vale per l’esercizio. L’attività fisica, compreso il lavoro contro resistenza, era consigliata ma non standardizzata né misurata.
Il confronto con STEP 1
Il confronto più immediato viene fatto con STEP 1.
Nel grande studio su semaglutide 2,4 mg, pubblicato sul New England Journal of Medicine, i partecipanti trattati con il farmaco persero in media il 14,9% del peso corporeo dopo 68 settimane.
Un sottostudio sulla composizione corporea mediante DXA mostrò una riduzione del 19,3% della massa grassa e del 27,4% del grasso viscerale. La massa magra assoluta diminuì del 9,7%.
Questo dato è stato spesso spiegato male. La massa magra misurata con DXA non coincide con il muscolo scheletrico. Comprende acqua e altri tessuti non adiposi. Non è corretto quindi trasformare automaticamente la perdita di lean mass in perdita di muscolo.
Resta però il fatto che una parte del peso perso durante terapia con semaglutide proviene anche dal compartimento magro. È fisiologico durante un dimagrimento importante, ma può diventare clinicamente problematico in alcuni pazienti.
Un soggetto giovane e muscolarmente integro non parte dallo stesso punto di una persona anziana, sarcopenica o con ridotta riserva muscolare.
Da qui l’interesse per i sette casi di Parker: perdita ponderale molto elevata, ma riduzione relativamente contenuta della massa muscolare stimata.
Il limite del confronto tra BIA e DXA
Il confronto con STEP 1 non può essere diretto.
In STEP la composizione corporea è stata misurata con DXA; in Parker con bioimpedenziometria InBody. Cambiano inoltre durata del trattamento, dose del farmaco, dieta e caratteristiche dei pazienti.
Il famoso 92%, quindi, va trattato con prudenza.
La bioimpedenziometria risente dello stato di idratazione. In una dieta chetogenica questo problema diventa ancora più rilevante per le variazioni di glicogeno, sodio e acqua corporea. Nel lavoro c’è persino un paziente nel quale la perdita di massa grassa stimata supera la perdita totale di peso. È un buon esempio dei limiti di precisione della metodica quando i compartimenti idrici cambiano.
Per questo sarebbe sbagliato dire che la combinazione ha “dimostrato” di far perdere il 92% di grasso.
Si può dire, più correttamente, che la bioimpedenziometria ha rilevato una forte riduzione della massa grassa insieme a una perdita modesta della massa muscolare stimata.
Insulina, trigliceridi e HDL migliorano. L’LDL no, almeno non sempre
I dati metabolici seguono una direzione abbastanza prevedibile.
L’insulina a digiuno è diminuita mediamente di 15,6 µIU/mL. I trigliceridi si sono ridotti in sei pazienti su sette. L’HDL è aumentato in tutti. La proteina C-reattiva ad alta sensibilità è scesa in sei casi.
L’LDL, invece, non si è comportato allo stesso modo. In diversi pazienti è aumentato, in alcuni anche parecchio.
Questo rende poco corretto parlare genericamente di “miglioramento del profilo lipidico”. Trigliceridi e HDL sono andati nella direzione attesa durante forte restrizione glucidica, mentre LDL-C ha mostrato una risposta individuale.
Sarebbe stato utile avere ApoB. Il lavoro non la riporta.
Quasi 22 chili con dosi relativamente basse di semaglutide
La maggior parte dei pazienti assumeva 0,5 mg alla settimana o meno. Nonostante questo, la perdita di peso è stata molto ampia.
Non significa che 0,5 mg siano equivalenti a 2,4 mg. Lo studio non è costruito per dimostrarlo. Non c’è un gruppo di confronto e i pazienti ricevevano contemporaneamente un intervento nutrizionale intensivo.
Fa però sorgere una domanda clinica concreta: se il paziente segue una dieta molto strutturata, è sempre necessario spingere il farmaco fino alla massima dose tollerata?
Una dose inferiore potrebbe ridurre fame e craving abbastanza da facilitare l’aderenza alla dieta senza rendere difficile assumere quantità adeguate di proteine. È una possibilità plausibile, soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento.
Lo studio non ci dice se questa scelta riduca davvero nausea, vomito, sazietà precoce o altri eventi gastrointestinali. Sette pazienti sono troppo pochi per capirlo.
Non sappiamo neppure se un dosaggio basso possa essere mantenuto nel tempo senza perdere efficacia, né se il farmaco possa poi essere sospeso senza recupero ponderale.
Questo lavoro dura sei mesi e non affronta seriamente il problema del mantenimento dopo la sospensione.
Farmaco e dieta non sono due interventi indipendenti
Nei pazienti trattati con GLP-1RA, dieta e farmaco non dovrebbero essere considerati due interventi separati che semplicemente convivono.
La quantità di appetito residuo condiziona ciò che il paziente riesce a mangiare. La composizione della dieta può influenzare la sazietà, l’apporto proteico e la qualità della perdita ponderale. La dose del farmaco modifica a sua volta la possibilità di assumere cibo.
Sono variabili che interagiscono.
Il GLP-1RA può ridurre fame, craving e pensiero ricorrente sul cibo. Questo potrebbe facilitare l’adesione iniziale a una restrizione glucidica. Se, però, la dose sopprime eccessivamente l’appetito, diventa più difficile raggiungere un apporto proteico adeguato.
Il dosaggio farmacologico potrebbe quindi essere modulato anche considerando ciò che il paziente riesce ancora a mangiare, non soltanto la velocità con cui scende il peso.
Per ora è un’ipotesi. La case series non permette di trasformarla in una raccomandazione.
Sette pazienti non dimostrano una sinergia
Manca un gruppo trattato con sola semaglutide. Manca un gruppo trattato con sola dieta chetogenica. Non è quindi possibile stabilire se la combinazione funzioni meglio dei singoli interventi, anche se conosciamo bene i dati relativi alla perdita di massa magra con sola terapia farmacologica.
Non conosciamo con precisione calorie, proteine, livello di attività fisica e grado di chetosi.
Sappiamo che sette pazienti hanno seguito un programma clinico complesso e hanno ottenuto una perdita di peso molto elevata con una buona conservazione della massa muscolare stimata.
Non sappiamo quale componente abbia determinato il risultato.
Per chiarirlo servirebbe un trial controllato. Un confronto utile potrebbe mettere di fronte semaglutide a dose standard e semaglutide a dose più bassa associata a una dieta chetogenica con quota proteica definita.
Andrebbero misurati l’introito alimentare reale, il β-idrossibutirrato ematico, la composizione corporea con DXA o metodiche più precise, la forza muscolare e l’attività contro resistenza.
Servirebbe anche un follow-up abbastanza lungo da capire che cosa accade quando il farmaco viene ridotto o sospeso.
Il prossimo dato da guardare potrebbe non essere sulla bilancia
Due pazienti possono perdere 20 chilogrammi e ottenere risultati molto diversi se la quantità di tessuto muscolare perso non è la stessa.
Questo vale ancora di più nelle persone anziane, nei pazienti con sarcopenia, in chi parte con una massa muscolare ridotta o in chi assume farmaci capaci di abbassare fortemente l’introito alimentare.
Peso, BMI e circonferenza vita non raccontano tutta la storia.
I sette pazienti di Parker sono troppo pochi per cambiare la pratica clinica, ma il loro risultato indica una direzione di ricerca precisa: valutare insieme perdita di grasso, massa muscolare, apporto proteico e dose del farmaco.
Per ora abbiamo una perdita media di quasi 22 chilogrammi, ottenuta con basse dosi di semaglutide e accompagnata da una riduzione molto ampia della massa grassa stimata.
La domanda, quindi, non dovrebbe essere soltanto quanto peso ha perso il paziente.
Dovremmo chiedere anche: quanto muscolo è riuscito a conservare mentre lo perdeva?
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